Mit undurchsichtigen Budgetinstrumenten stiftet Trumps „Sensenmann“ Vought Chaos im öffentlichen Gesundheitswesen.

Als Präsident Donald Trump Anfang Oktober ein satirisches Musikvideo in den sozialen Medien veröffentlichte, in dem sein Haushaltsdirektor Russell Vought als Sensenmann dargestellt wurde, der über die Demokraten im Kongress herrscht, erkannten Mitarbeiter des öffentlichen Gesundheitswesens einen wahren Kern darin.

Vought hat in diesem Jahr außerordentlichen Einfluss auf die Staatsausgaben ausgeübt und die Entscheidungen des Kongresses über die Verwendung der Staatsgelder untergraben. Sein Drängen auf weitere Entlassungen während des Regierungsstillstands ist nur der jüngste Schlag nach monatelangen Kündigungen, gestrichenen Fördergeldern und einbehaltenen Geldern.

Insbesondere durch Kürzungen und das Einfrieren öffentlicher Gesundheitsgelder hat die Trump-Regierung bereits damit begonnen, die Bemühungen um medizinische Versorgung, Bekämpfung von Krankheitsausbrüchen, Wohnraumhilfe und Forschung in den gesamten USA zu untergraben, so Gesundheitsbeamte, Leiter gemeinnütziger Organisationen und Mitarbeiter von Bundesbehörden, die von KFF Health News befragt wurden.

Da die meisten Bundesmittel für das öffentliche Gesundheitswesen an die Bundesstaaten fließen, konkurriert Vought mit dem damaligen Gesundheitsminister Robert F. Kennedy Jr. in seiner Fähigkeit, staatliche Bemühungen zum Schutz der amerikanischen Bevölkerung zu untergraben. In Texas standen die Mittel der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zur Eindämmung eines Masernausbruchs erst zur Verfügung, nachdem die Krise bereits abgeklungen war und zwei Kinder gestorben waren. Ein Projekt zum Schutz der Bevölkerung Alabamas vor ungeklärtem Abwasser und Hakenwurmbefall wurde eingestellt. HIV-Positive mussten ihre medizinische Versorgung verschieben, da Kliniken ihre Öffnungszeiten reduzierten. Zeitabhängige Studien zu HIV und Müttersterblichkeit wurden gestoppt. Tafeln sagten Veranstaltungen ab . Programme zur Tabakprävention wurden eingestellt. Initiativen zum Schutz älterer, sturzgefährdeter Menschen wurden behindert.

Ungeachtet dessen, welchen Haushalt der Kongress im nächsten Jahr letztendlich verabschiedet, könnte die Trump-Regierung die finanzielle Unterstützung solcher Programme weiterhin auf eine Weise behindern, die der Gesundheit der Bevölkerung schaden wird. „Das Weiße Haus hat gezeigt, dass es bereit ist, die Finanzierung einseitig zu kontrollieren“, sagte Gillian Metzger, Professorin für Verfassungsrecht an der Columbia University.

„Das ist eine enorm wichtige Angelegenheit“, fügte sie hinzu, „denn die Haushaltskontrolle ist von zentraler Bedeutung für die Fähigkeit des Kongresses, die Politik zu gestalten und zu lenken.“

Bevor er in diesem Jahr zum Leiter des Office of Management and Budget des Weißen Hauses ernannt wurde, skizzierte Vought im Projekt 2025, dem konservativen Entwurf der Heritage Foundation, Budgetstrategien, mit denen die Exekutive die Macht vom Kongress und den Bundesbehörden zurückgewinnen könnte.

Die Taktiken von Vought entfalteten sich dieses Jahr oft im Verborgenen . Dazu gehören abrupte Streichungen von Fördergeldern, extreme Einschränkungen bei der Mittelverwendung und übermäßige Prüfprozesse in jedem einzelnen Schritt des Vergabeverfahrens, so Vertreter der Behörde. Die Auszahlung der Gelder wurde zusätzlich durch Entlassungen erschwert, die die für die Förderung von Projekten zur Prävention chronischer Krankheiten, HIV, Müttersterblichkeit und anderen Bereichen zuständigen Abteilungen stark geschwächt haben.

Regierungsangestellte hätten diese Taktiken Mitgliedern des Kongresses geschildert, sagte Abigail Tighe, Geschäftsführerin der National Public Health Coalition, einer Gruppe, der aktuelle und ehemalige Mitarbeiter der CDC und des HHS angehören. „Wir fordern den Kongress zum Handeln auf, denn dies hindert Bundesstaaten und Kommunen daran, wichtige Aufgaben im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu erfüllen und so die Sicherheit unseres Landes zu gewährleisten“, sagte sie. „Wenn ihnen die Kapazitäten fehlen, leiden wir alle darunter.“

Die Demokraten in den Haushaltsausschüssen des Repräsentantenhauses und des Senats haben Transparenz gefordert , doch in welchem ​​Umfang die vom Kongress für das öffentliche Gesundheitswesen in den Jahren 2024 und 2025 bereitgestellten Mittel aufgrund der Störungen durch die Regierung nicht ausgegeben wurden, ist noch unklar. „Das ist eine ausgeklügelte Strategie, um Gelder verfallen zu lassen und dann zu sagen: ‚Wenn sie es nicht ausgeben können, brauchen sie es auch nicht‘“, sagte Robert Gordon, Experte für öffentliche Politik an der Georgetown University und ehemaliger stellvertretender Finanzminister im US-Gesundheitsministerium.

„Niemand hätte gedacht, dass das möglich oder legal wäre, aber genau das passiert“, sagte er.

Details darüber, wie die Regierung die Gesundheitsausgaben untergraben hat, fanden wenig Beachtung, da viele Änderungen im Stillen vorgenommen wurden – und Menschen, die auf Bundesmittel angewiesen sind, Vergeltungsmaßnahmen befürchten. Die Trump-Regierung hat Bundesbehörden, die die Regierung kontrollieren, die Mittel entzogen und sie bedroht sowie Whistleblower entlassen . Sie hat die Gelder für Kommunen und Organisationen abrupt gestrichen.

Vought sowie Sprecher des Weißen Hauses und des OMB reagierten nicht auf Anfragen von KFF Health News. Vought erläuterte seine Absichten jedoch in einer Rede am 3. September . Er sagte, dass Bundesbehörden und der Kongress seit den 1970er Jahren mehr Macht über die Ausgaben erlangt hätten und dass diese Kontrolle unter den Präsidenten Barack Obama und Joe Biden „von der politischen Korrektheit beeinflusst und instrumentalisiert“ worden sei.

„Zum Glück hat Präsident Trump gewonnen“, sagte er. „Und wir haben nun damit begonnen, diesen Verwaltungsstaat abzubauen.“

Viele Teile, viele Fehlfunktionen

Wie ein Auto hat auch der Bundeshaushaltsprozess viele Komponenten, die ausfallen können. Über das OMB und dessen Partner, Trumps Ministerium für Regierungseffizienz (DOGE), hat die Regierung an verschiedenen Punkten eingegriffen. „Es gibt so viele Bereiche, in denen die Gelder nicht so eingesetzt werden, wie sie sollten“, sagte Bobby Kogan, leitender Direktor für Bundeshaushaltspolitik beim Center for American Progress, einer linksorientierten Denkfabrik, und ehemaliger Berater des OMB.

Üblicherweise verabschiedet der Kongress einen Haushalt, der die Mittel für das kommende Haushaltsjahr den Bundesbehörden zuweist. Für viele Programme im Bereich der öffentlichen Gesundheit, von der Wohnraumförderung bis zur Krebsvorsorge, veröffentlichen die Behörden anschließend Online-Ausschreibungen, bei denen sich Bundesstaaten, Kommunen und Organisationen um Fördermittel bewerben können. Experten der jeweiligen Behörde wählen die Gewinner aus und versenden Bewilligungsbescheide – oder Mitteilungen über die Weiterfinanzierung an Gruppen, die bereits mehrjährige Förderungen erhalten haben.

Anschließend stellt das OMB, das den Bundeshaushalt verwaltet, den Behörden die Mittel zur Verfügung – ähnlich wie eine Bank eine Kreditkarte aktiviert –, damit die Zuwendungsempfänger diese schnell ausgeben und sich die Kosten erstatten lassen können. Prüfer überwachen die Ausgaben, doch die Regierung hat in der Vergangenheit Unterbrechungen so gering wie möglich gehalten, um einen reibungslosen Programmablauf zu gewährleisten.

Die Trump-Regierung strich frühzeitig Milliarden von Dollar an Fördermitteln, die für 2024 und Anfang 2025 für Forschung und globale Gesundheit bewilligt worden waren. Im März kürzte sie 11,4 Milliarden Dollar an Corona-Hilfsgeldern, die der Kongress für Gesundheitsbehörden vorgesehen hatte, die das Geld für Krankheitsüberwachung, Impfungen und andere Zwecke verwendeten.

Obwohl einige Gelder aufgrund von Klagen wiederhergestellt wurden, hat der Oberste Gerichtshof andere Kürzungen der Regierung bis zum Abschluss der Gerichtsverfahren bestehen lassen.

Abgesehen von diesen pauschalen Absagen verfolgt die Regierung einen ruhigeren, eher schleichenden Ansatz, der durch Kürzungen und Anpassungen die Mittel für das öffentliche Gesundheitswesen einfriert, sagte Matthew Lawrence, ein auf Gesundheitspolitik spezialisierter Rechtsprofessor an der Emory University.

Bis August hatte das Zentrum für HIV- und Tuberkuloseprävention der CDC laut einer Analyse des Center on Budget and Policy Priorities, einer Denkfabrik zur Bekämpfung von Ungleichheit, 167 Millionen Dollar weniger als im historischen Durchschnitt ausgegeben. Die CDC-Mittel für die Prävention chronischer Krankheiten lagen um 259 Millionen Dollar unter dem Soll, das Ryan-White-HIV/AIDS-Programm hatte 105 Millionen Dollar weniger ausgegeben, und die Mittel für psychische Gesundheit bei der Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) lagen um mehr als 860 Millionen Dollar hinter den Erwartungen zurück.

Ein unbekannter Teil der vom Kongress für 2025 vorgesehenen Mittel für Forschung und öffentliche Gesundheit ist noch nicht bewilligt und wird voraussichtlich in diesem Jahr auslaufen, so Joe Carlile, einer der Autoren der Analyse des Zentrums und ehemaliger stellvertretender Direktor des Office of Management and Budget (OMB) unter der Biden-Administration. Die Blockaden scheinen sich auf Bereiche zu konzentrieren , in denen das Weiße Haus für das kommende Jahr Kürzungen im Bundeshaushalt vorgeschlagen hat. „Die Regierung könnte ihren Haushaltsantrag für 2026 durch administrative Eingriffe durchsetzen“, sagte Carlile.

„Das ist zwar langweilig, aber es steht wahnsinnig viel auf dem Spiel“, fügte er hinzu. „Ein Vetorecht einer einzelnen Staatsgewalt gegen Ausgaben entwertet die in der Verfassung verankerte Haushaltsbefugnis, die laut Madison die grundlegende Kontrollinstanz der Exekutive darstellt.“

schrittweises Chaos

Eine von Vought in „Project 2025“ beschriebene Schlüsseltaktik besteht darin, dass das OMB die Mittel für Behörden in Tranchen, sogenannten Zuweisungen, freigibt. Vought schrieb, dass „zuweisungsbasierte Finanzierung“ die „Übereinstimmung mit der Agenda des Präsidenten gewährleisten“ könne.

Unter Vought reduzierte das OMB die Höhe der Mittelzuweisungen, so Mitarbeiter des HHS und der CDC. Es ist Behörden untersagt, Zuwendungsempfängern die Auszahlung von Geldern zu gestatten, bevor der Gesamtbetrag eingegangen ist. Dies verzögerte die Genehmigung von Ausgaben durch die Behörden.

Das OMB und das DOGE knüpften die Mittelzuweisungen durch Memos, Fußnoten und mündliche Anweisungen an Bedingungen, die die Behörden anwiesen, sicherzustellen, dass die Ausgaben „mit den Prioritäten der Regierung übereinstimmen“. Dies geht aus Berichten und Aussagen von HHS-Mitarbeitern hervor, die angaben, dass Bekanntmachungen von Fördermöglichkeiten und -zusagen übermäßig viele Genehmigungsebenen erforderten. Die CDC und andere Behörden verbreiteten Prioritätenlisten , die die Positionen des Weißen Hauses widerspiegeln, darunter solche, die auf Diversität, Gleichstellung und Inklusion, Einwanderung und Transgender-Rechte abzielen. Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit sind besonders stark von Bürokratie betroffen, da viele von ihnen sich auf Bevölkerungsgruppen konzentrieren, die ungleichmäßig von Tod, Krankheit und Verletzung betroffen sind.

Organisationen, die auf Bundesmittel angewiesen sind, waren sich der Gründe für die Verzögerung der Förderzusagen weitgehend nicht bewusst, sahen sich aber mit Fragen konfrontiert, die sie als beunruhigend empfanden. So berichtete beispielsweise Kathy Garner, Leiterin einer gemeinnützigen Organisation in Mississippi, dass Beamte sie aufgefordert hätten, den Ausschluss von Männern aus einem Programm zum Schutz von Frauen, die häusliche Gewalt erlebt haben, zu verteidigen.

Die Verzögerungen wurden durch die Unsicherheit noch verschärft. Zuwendungsempfänger gaben an, die Programmverantwortlichen nicht erreichen zu können, da Zehntausende Bundesangestellte entlassen wurden. Behördenvertreter erklärten, die Entlassungen würden die Finanzierung zusätzlich verlangsamen.

„Die Postfächer aller Mitarbeiter quellen über vor Briefen von Fördermittelempfängern mit der Frage: ‚Wie sollen wir vorgehen?‘“, sagte ein hochrangiger CDC-Beamter gegenüber KFF Health News, die den Behördenvertretern aufgrund von Angst vor Repressalien Anonymität gewährte. „Wir sagen dann einfach: ‚Bitte warten Sie ab.‘“

Zeit war entscheidend, als Anfang des Jahres in Westtexas ein Masernausbruch auftrat. Der Bundesstaat beantragte im März Bundesmittel für die Bekämpfung der Epidemie, die jedoch erst im Mai eintrafen, nachdem der Ausbruch in Texas weitgehend abgeklungen war, wie eine Recherche von KFF Health News ergab. Die Verteilung der Mittel war ein wesentlicher Grund dafür, so Mitarbeiter der CDC.

Im Juli wandten sich 81 HIV-Organisationen mit einem Brief an Kennedy. „Mit jedem Tag Verzögerung bei der Freigabe der Mittel für das Haushaltsjahr 2025 wird die Versorgung mit lebenswichtigen HIV-Dienstleistungen gefährdet“, hieß es in dem Schreiben, das KFF Health News vorlag. Aufgrund der Verzögerungen und der damit verbundenen Unsicherheit hätten HIV-Kliniken Fallmanager entlassen, die Sprechzeiten des medizinischen Personals reduziert, Standorte geschlossen und die Hotlines für dringende Patientenanfragen eingeschränkt. Die Gelder trafen etwa einen Monat später ein, doch die HIV-Versorger sind weiterhin verunsichert.

Lauren Richey, die ärztliche Leiterin der HIV-Klinik des Universitätsklinikums in New Orleans, sagte die Einstellung eines dringend benötigten Zahnarztes ab, den sie bereits angeworben hatte. „Ich hatte Bedenken, jemanden für eine Stelle quer durchs Land ziehen zu lassen, solange ich nicht sicher war, ob und wann wir die Finanzierung für sein Gehalt erhalten würden“, sagte sie. „Die Wartezeit für zahnärztliche Behandlungen beträgt jetzt drei bis vier Monate, während es früher höchstens ein paar Wochen waren.“

Tamachia Davenport, Programmdirektorin der St. John AIDS-Hilfsorganisation in New Orleans, sagte: „Viele von uns müssen von einem Projekt zum anderen wechseln, um das andere bezahlen zu können.“

Als die Gruppe diesen Sommer nicht die erwarteten CDC-Gelder erhielt, musste Davenport entscheiden, ob sie Personal oder Material kürzen sollte. Aus Sorge, ihre besten Mitarbeiter könnten sich woanders bewerben, stellte sie den Kauf der Kondome ein, die diese in der ganzen Stadt verteilten, um die Ausbreitung sexuell übertragbarer Infektionen zu verhindern.

Louisiana hat bereits eine der höchsten HIV-, Chlamydien- und Gonorrhö-Raten des Landes. Kondome sind deutlich günstiger als die Behandlung dieser Krankheiten. Für eine Person, die sich mit 35 Jahren mit HIV infiziert, belaufen sich diese Kosten auf über 326.000 US-Dollar.

Gruppen, die sich auf Krebs, Diabetes und Herzkrankheiten konzentrieren, berichten ebenfalls von anhaltenden Folgen der Verzögerungen sowie von der fortwährenden Angst vor einem erneuten Auftreten. Das Healthy Aging Research Center der Louisiana State University sagte einige seiner Workshops zur Schulung von Gesundheitspersonal in der Betreuung von Menschen mit Demenz ab. „Im nächsten Jahr wird es in Louisiana und Mississippi möglicherweise weniger Menschen mit dieser speziellen Expertise geben“, sagte Scott Wilks, der Leiter des Zentrums. „Und das zusätzlich zu dem bereits bestehenden großen Fachkräftemangel.“

Die landesweiten Erhebungen zur Mütter- und Säuglingssterblichkeit wurden aufgrund von Finanzierungsverzögerungen für etwa fünf Monate unterbrochen, was zu einer unwiederbringlichen Lücke in den Daten führte, die seit 1987 kontinuierlich erhoben worden waren, so Beamte der CDC.

„Wir sehen, wie die Regierung ihren Willen durchsetzt, ob mit oder ohne genehmigten Haushalt“, sagte einer. „Es ist eine Schande, so mit der Gesundheit der Menschen zu spielen.“

DOGE schaltete sich dieses Jahr auch in die Auszahlung von Fördermitteln ein und verzögerte damit die üblicherweise von öffentlichen Gesundheitsorganisationen erwartete schnelle Bearbeitung zur Deckung von Gehältern, Mieten und anderen monatlichen Kosten, die in bereits genehmigten Budgets aufgeführt sind. Im Rahmen der nun als „Departmental Efficiency Review“ bezeichneten Überprüfung müssen detaillierte Ausgaben regelmäßig von mehreren Regierungsbeamten begründet werden, wie aus Dokumenten hervorgeht, die KFF Health News einsehen konnte.

DOGE veröffentlichte auf seiner Website Spesenabrechnungen für den Zeitraum von April bis Mai. Knapp 230 der in diesem Zeitraum bei Bundesbehörden eingereichten Einzelausgaben beliefen sich auf einen Dollar oder weniger. Weitere Einträge enthielten monatliche Gehälter einzelner Mitarbeiter sowie kleinere Kosten für Porto oder Monatsabonnements.

„Öffentliche Gelder verdienen eine genaue Prüfung, aber das ist etwas anderes als die Prüfungspraxis, an der ich beteiligt war“, sagte Carlile.

DOGE verzögerte außerdem die Einreichung von Anträgen für die Finanzierung 2025 – einige Anträge gingen gar nicht erst ein, da das Haushaltsjahr am 30. September endete. Darunter befinden sich auch Programme für Organisationen, die Wohnraumhilfe anbieten. „Menschen werden zwangsgeräumt, wenn diesen Organisationen die Gelder aus dem Jahr 2024 ausgehen“, sagte Steve Berg, Leiter der politischen Abteilung der National Alliance to End Homelessness.

Andere Ausschreibungen kamen Monate später als geplant heraus, sodass den Gruppen nur wenige Wochen blieben, um komplizierte Anträge für millionenschwere Fördergelder zusammenzustellen, unter anderem für die Alzheimer-Pflege , die Suchtrehabilitation , die Unterstützung älterer Menschen und das Management chronischer Krankheiten .

„Sie haben Projekte so konzipiert, dass sie scheitern müssen“, sagte ein Beamter des US-Gesundheitsministeriums.